CANCRO: LA MIA STORIA.....

..all'età di 37 anni mi fu diagnosticato un cancro al seno. La diagnosi era di carcinoma duttale infiltrante G3, IV presente pT1c (1,6cm) N1a (2\20); ER e PGR neg., HER2  3+ 90%, Ki67 14%. Feci il trattamento chemio-immunoterapico precauzionale secondo lo schema AC per 4 cicli seguiti da CMF classico per 3 cicli, trastuzumab per 1 anno e radioterapia complementare. Trascorsi 5 anni, a causa di una lombosciatalgia causata da un incidente sciistico mi sono sottoposta ad una RNM la quale evidenziò un angioma atipico in L5 (formazione ipointensa di 13x15 mm). La mia prima reazione fu quella di indagare in modo più approfondito ed il mio oncologo mi consigliò di fare una scintigrafia ossea per mettermi tranquilla. La scintigrafia ossea eseguita dopo pochi giorni diede esito negativo (questo esame durò più del normale perché il medico che me lo fece fu molto scrupoloso vista la mia preoccupazione e volle essere certo che non risultasse nulla). La mia tranquillità durò ben poco. Dopo 2 mesi cominciai a esporre tutti i miei timori al mio oncologo chiedendogli di sottopormi ad una PET in modo da escludere ogni ragionevole dubbio. In base agli esiti degli esami che avevo effettuato giustamente mi fece notare che avevo già fatto pochi mesi prima un esame abbastanza invasivo come la scintigrafia e che sarebbe stato più opportuno aspettare almeno 6 mesi prima di una PET. Trascorsero altre 2 settimane ma qualcosa mi diceva che dovevo fare quell'esame subito e non aspettare (probabilmente era il mio carattere che mi spingeva ad avere risposte immediate e a non tralasciare nemmeno un ragionevole dubbio ). Detto, fatto: ne parlai con il mio oncologo che mi diede il consenso a sottopormi al test.  Andai allo IEO Milano (si può fare la PET anche con il SSN con un attesa non più di una settimana ) e l'esito fu sconcertante. Lesione secondaria al livello del soma di L5 senza evidenza di ulteriori sedi di captazione.

Il mio oncologo ebbe un consulto con altri specialisti che mi dissero che l'ultimo dei miei problemi era la metastasi: rischiavo di rimanere in carrozzina a vita con il cedimento di L5. Venni assalita da un angoscia profonda, non tanto per l'idea di rimanere in carrozzina ma la sofferenza per i miei cari. E dopo la paralisi cosa sarebbe accaduto? La malattia avrebbe preso il sopravvento e non ce l'avrei fatta?  Ho pianto tanto, di nascosto, chiusa in bagno o quando rimanevo sola a casa. I miei tesori, i miei due bambini erano troppo piccoli per rimanere senza la loro mamma. Ma non solo, ciò che mi uccideva lentamente era il dolore che provavo alla sola idea della loro sofferenza senza la loro mamma. A quel tempo avevo 2 riferimenti come oncologi, uno a Roma dove vivevo e a Milano dove mi ero operata di quadrantectomia. Decisi di mantenere il mio fedele oncologo di Roma ma abbandonai immediatamente quello di Milano poiché a mio parere era  più attento alla sua carriera che al paziente (alla diagnosi di metastasi si disse dispiaciuto ma avrei dovuto aspettare un mese per un suo consulto con ritardo nelle terapie). Mi rivolsi allora a Milano ad un altro oncologo che mi prese sotto la sua ala e mi guidò nel mio percorso successivo. Feci la biopsia ossea della lesione in L5 che confermò carcinoma mammario, ER e PGR negativi, ki67 20%, Her-2 neutro in 90% delle cellule, score 3+.  Inizia subito chemioterapia di prima linea con taxotere e trastuzumab.  In concomitanza ho avviato terapia con bifosfonati.

29-31 Marzo 2017 - Rivalutazione malattia (PET con FDG + RM rachide LS)

La PET eseguita ha mostrato incremento di captazione alla nota lesione L5 e comparsa di nuova lesione all'ala iliaca sinistra, progressione confermata anche da esame RM.  Discusso il caso collegialmente è stato deciso di proseguire terapia sistemica trastuzumab/pertuzumab e riattivare terapia con denosumab. Effettuata inoltre TC di simulazione in previsione di trattamento radioterapia sulla nuova sede ossea.

03 Aprile 2017 - Trattamento radioterapia a livello della lesione all'ala iliaca sinistra per una dose di 25 Gy in 5 frazioni.

Dopo discussione collegiale viene posta indicazione a trattamento chirurgico della lesione (somatectomia e artrosi L4-S1).

2 Maggio 2017 - Intervento di artrosi L4-S1 con posizionamento di viti interpeduncolari e corpectomia di L5 con rimozione completa del tessuto patologico e ricostruzione.

E.I. Metastasi ossea di carcinoma morfofenotipicamente compatibile con primitiva mammaria..  Immunofenotipo: CK7+, GATA3+.

PROFILO BIOLOGICO:Recettori per estrogeni: negativi. Recettori per progestinici: negativi. Ki67:12%. HER-2/NEU: score 2+.

16 Maggio 2017 proseguita terapia con pertuzumab/trastuzumab (XXIV) e denosumab 120 mg sc.  Durante la degenza effettuata visita radioterapia che non ha posto indicazione a trattamento RT su sede operata L%, in considerazione dei pregressi trattamenti già eseguiti su questa sede.

6 Giugno 2017 - Effettuato ciclo di terapia (XXV), proseguita terapia con denosumab.

20 Giugno 2017 - Somministrazione denosumab al termine della 4 settimana.

28 Giugno 2017 - Ricovero per rivalutazione malattia e prosecuzione del trattamento. Gli esami eseguiti sono risultati stabili. (PET Total Body con FDG, RM rachide LS + bacino). Previo controllo ecocardiografico è stata effettuata quindi la XXVI somministrazione con pertuzumab/trastuzumab.

18 Luglio 2017 - Ricovero per prosecuzione terapia pertuzumab/tyrastuzumab + denosumab.

08 Agosto 2017 - Terapia di mantenimento c/o vd + ecografia al seno negativa.

15 Agosto 2017 - somministrazione Denosumab

30 Agosto 2017 - Terapia trastuzumab/pertuzumab c/o vd

20 Settembre 2017 - RM rachide lombosacrale + bacino: A tutti i livelli considerati, messi a confronto con il quadro del 28 giugno u.s., la valutazione del quadro osseo è da considerare immodifica. Quale rilievo favorevolmente evolutivo va segnalata una minima regressione volumetrica della raccolta fluida post chirurgica plurisettata retro rachidea paramedica destra altezza L5.  

Risonanza magnetica del bacino: anche a livello del bacino il quadro rimane invariato rispetto a quello di giugno sia relativamente alla lesione del collo del femore di sinistra che a quella dell'ala iliaca omolaterale. Invariati tutti i restanti rilievi (sfumate alterazioni di segnale delle parti molli muscolo scheletriche iuxtatrocanteriche bilateralmente in particolare a sinistra di significato bursitico).

26 Gennaio 2018 - Follow up con stabilità di malattia.  Ultima somministrazione di Transtuzumab e Pertuzumab il 25.04, somministrazione di Denosumab il 30.04.

15 Maggio 2018 - 18° ciclo di terapia alle seguenti dosi:

Trustuzumab 340 mg tot ev.

Pertuzumab 420 mg tot ev.

RNM bacino + colonna dorso lombare mdc: l'indagine odierna confrontata con un precedente analogo eseguito in data 25/1/2018 , rispetto al quale i reperti appaiono sostanzialmente stabili. In particolare, a livello lombare, in noti esiti chirurgici, stanti gli artefatti da deformazione del campo magnetico, non sono tuttavia evidenziabili significativi aspetti di recidiva locale di malattia, In particolare con oggetto a livello dello speco vertebrale o dei forami neurali.  Non comparsa di lesioni ossee focali.

In modificati i restanti rilievi.  Anche lo studio del bacino, confrontato con il precedente, mostra stabilità della nota lesione localizzata nel contesto del collo anatomico del femore di sinistra, così come la sfumata alterazione di segnale a livello dell'ala iliaca omolaterale.  Non comparse alterazioni del segnale univoco significato patologico ulteriore.

Invariati i restanti reperti.

EE: nella norma.  Ca 15.3: 9.9

28 Maggio 2018

Somministrazione Denosumab

06 Giugno 2018 - 19° ciclo di terapia alle seguenti dosi:

Trustuzumab 340 mg tot ev.

Pertuzumab 420 mg tot ev.

27 Agosto 2018

Rivalutazione malattia: quadro stabile.

11 Dicembre 2018

Rivalutazione malattia:

RX Torace ontologicamente negativa

Eco addome e mammella bilaterale ontologicamente negativa 

RNM colonna LS e bacino: Rispetto all'esame di maggio ad oggi si documenta una lievissima progressione volumetrica di una lesione focale dell'ala iliaca di destra riconoscibile a ridosso del versante anteriore della sincondrosi: ad oggi la segnalazione focale descritta si estende per non più di 8mm senza coinvolgimento della corticale ossea.

RNM Encefalo con mdc: negativa.

Dopo valutazione radioterapia si decide di avviare radioterapia su lesione ossea in progressione.  Esegue pertanto TC di simulazione e attiva radioterapia (previsti 20 Gy in 5 frazioni). 

Per saltuari episodi lipotimici, si effettua RNM dell'encefalo con mdc che risulta negativa.  Esegue esami ematochimici permissivi per la terapia.

Si somministra pertanto terapia trastuzumab-pertuzumab.

17 Dicembre 2018

Somministrazione Denosumab a proprio domicilio.

12 Febbraio 2019 - Rivalutazione clinica -

Risonanza magnetica rachide L_S e bacino il quadro è stabile.  Esami sangue nella norma.

PET con FDG: E' stata comparata con l'indagine precedente del 28/8/2018.

L'analisi delle immaginievidenzia un immagine di lieve ipercaptazione del tracciante localizzata a livello della nota lesione già precedente segnalata a livello del collo femorale di sinistra.  Si osserva debole capostazione del tracciante in corrispondenza delle due piccole lesioni all'ala iliaca di destra e sinistra.  Nel complesso il quadro non è significativamente modificato rispetto al precedente controllo.  Nei restanti distretti corporei indagati non si evidenziano aree di alterata distribuzione del tracciante.

RNM confrontata con la precedente è rimasta invariata.

 Somministrazione Denosumab

13 marzo 2019

Interruzione farmaco Denosumab per intervento.

26 Marzo 2019

Somministrata terapia con pertuzumab e trastuzumab ben tollerata in acuto.

Consulenza Diabetologa: Diabete gestazione trattato con somministrazione di insulina nella prima gravidanza. Ha eseguito un OGTT con risposta iperinsulimica per cui fu prescritta metfirmina RP, poi sospesa.

Prescritta terapia con analogo del GLP-1: Saxenda 0,6 mg s.c. 1 iniezione al giorno per 7 giorni, a seguire aumentare la dose a 1,2 mg per 7 giorni, poi 1,8 mg per 7 giorni, poi 2,4 mg per 7 giorni, poi 3 mg.

24 Aprile 2019

Ripresa somministrazione Denosumab dopo interruzione.

07 Marzo 2019

Esami ematici all'ingresso: Hb 12,9 g/dl, restanti esami inalterati.

RX DEL TORACE:  Non si osservano alterazioni parenchima riferibili a processi infiltrativi a focolaio in atto né segni di versamento pleurico.  Le immagini ilari, di aspetto vascolare, conservano media ampiezza.  Gli emidiaframmi sono in sede, regolarmente curvilinei con seni castofrenici pervi.  La figura cardio -mediastinica è sostanzialmente consona con l'età della paziente.

RX GINOCCHIO SX:  Gonartrosi con riduzione dell'interlinea articolare femore-tibiale mediale ed appuntamento delle eminenzeintercondiloidee.  Non lesioni sostitutive o fratture patologiche.

RX PIEDE SX:  Accenno a valgismo delle articolazioni metatarso-falangea del primo raggio.  Non lesioni ossee focali.  Frattura a decorso traverso composta della falange prossimale del V raggio.

ECO ADDOME SUPERIORE:  Nella norma

RNM COLONNA LOMBOSACRALE:  I reperti dell'attuale esame non sono modificati rispetto all'ultimo precedente del 12/02/2019 in esiti chirurgici di corpectomia L5e stabilizzazionecon barre e viti transpeduncolari bilaterali L4-S1.  Non nuove alterazioni focali ai restanti corpi vertebrali compresi nello studio (da D12 al sacro).

RNM BACINO SENZA CONTRASTO:  Si esegue una valutazione comparata con una serie di controlli relativi al bacino eseguiti a partire da dicembre 2018. La nota lesione focale dell'ala iliaca di destra a ridosso della sincondrosi sul versante anteriore risulta ad oggi immodificata dal punto di vista dell'estensione anatomotopografica ma caratterizzata da una migliore demarcazione rispetto ai precedenti controlli a testimonianza di una favorevole risposta ai trattamenti cui la paziente stata sottoposta.  Invariati tutti i restanti rilievi (non si apprezzano variazioni significative della alterazione focale dell'ala iliaca sinistra a livello del SIAS e della lesione pertrocantericasinistra).  Invariati anche tutti i restanti rilievi.

CONSULENZA TRAUMATOLOGICA:  Clinicamente ecchimosi locale con dolore alla mobilizzazione, non deformità, si applica bendaggio tipo sindattilia  (IV_V dito) da mantenere 10-12 gg, ghiaccio a cicli per 2-3 gg, carico prevalente su retropiede, evitando sport di contatto per un mese. Dopo 4-6 settimane ripresa vita normale.

07 Marzo 2019

Esami ematici all'ingresso: Hb 12,9 g/dl, restanti esami inalterati.

RX DEL TORACE:  Non si osservano alterazioni parenchima riferibili a processi infiltrativi a focolaio in atto né segni di versamento pleurico.  Le immagini ilari, di aspetto vascolare, conservano media ampiezza.  Gli emidiaframmi sono in sede, regolarmente curvilinei con seni castofrenici pervi.  La figura cardio -mediastinica è sostanzialmente consona con l'età della paziente.

RX GINOCCHIO SX:  Gonartrosi con riduzione dell'interlinea articolare femore-tibiale mediale ed appuntamento delle eminenzeintercondiloidee.  Non lesioni sostitutive o fratture patologiche.

RX PIEDE SX:  Accenno a valgismo delle articolazioni metatarso-falangea del primo raggio.  Non lesioni ossee focali.  Frattura a decorso traverso composta della falange prossimale del V raggio.

ECO ADDOME SUPERIORE:  Nella norma

RNM COLONNA LOMBOSACRALE:  I reperti dell'attuale esame non sono modificati rispetto all'ultimo precedente del 12/02/2019 in esiti chirurgici di corpectomia L5e stabilizzazionecon barre e viti transpeduncolari bilaterali L4-S1.  Non nuove alterazioni focali ai restanti corpi vertebrali compresi nello studio (da D12 al sacro).

RNM BACINO SENZA CONTRASTO:  Si esegue una valutazione comparata con una serie di controlli relativi al bacino eseguiti a partire da dicembre 2018. La nota lesione focale dell'ala iliaca di destra a ridosso della sincondrosi sul versante anteriore risulta ad oggi immodificata dal punto di vista dell'estensione anatomotopografica ma caratterizzata da una migliore demarcazione rispetto ai precedenti controlli a testimonianza di una favorevole risposta ai trattamenti cui la paziente stata sottoposta.  Invariati tutti i restanti rilievi (non si apprezzano variazioni significative della alterazione focale dell'ala iliaca sinistra a livello del SIAS e della lesione pertrocantericasinistra).  Invariati anche tutti i restanti rilievi.

CONSULENZA TRAUMATOLOGICA:  Clinicamente ecchimosi locale con dolore alla mobilizzazione, non deformità, si applica bendaggio tipo sindattilia  (IV_V dito) da mantenere 10-12 gg, ghiaccio a cicli per 2-3 gg, carico prevalente su retropiede, evitando sport di contatto per un mese. Dopo 4-6 settimane ripresa vita normale.

14 Agosto 2019

Somministrazione Xgeva

21  Agosto 2019

Somministrazione Herceptin, Pertuzumab. Analisi buone, faringite (Tachipirina). Settembre rivalutazione malattia.

10 Settembre 2019

31° ciclo di terapie con Transtuzumab - Petruzumab. Verrà proseguita in sede del paziente.

- Somministrazione Denosumab

- Rivalutazione PET: All'analisi delle immagini le note piccole lezioni osteoaddensanti localizzate nella iliaca destra e sinistra, e al collofemorale di sinistra sono invariate di dimensioni e ulteriormente ridotte di intensità di capostazione del radiofarmaco.

12 Dicembre 2019

INTERRUZIONE TERAPIA DENOSUMAB per iniziale verosimile osteonecrosi della mandibola.

Eseguite EGDS e colonscopia repertate negative.

14 Gennaio 2020

Terapia con Trastuzumab e Pertuzumab come da protocollo. Tutto invariato.

19 Maggio 2020

Ricovero per rivalutazione malattia e prosecuzione del trattamento (effettuati 5 cicli rispetto ad ultima valutazione)

Alla PET di rivalutazione quadro di stabilità.

Prosecuzione terapia con somministrazione Trastuzumab - Pertuzumab

10 Giugno 2020

Ricovero per prosecuzione terapia Trastuzumab e Pertuzumab. Prosecuzione terapia ogni 21gg alla propria città di residenza.

19 Giugno 2020

Radiografia maxillo-faciale: repertata negativa.

Intervento chirurgico Dental Center Humanitas con asportazione osso cm 1,1 per neoformazione ossea mandibolare.

Referto microscopico: Frammento di osso compatto, denso, con sistema haversiano conservato.

Diagnosi: Il quadro morfologico è compatibile con osteoma. Utile correlazione clinico radiologica.

02.09.2020

Ricovero per rivalutazione clinico-strumentale di malattia ed eventuale prosecuzione della terapia con trastuzumab/pertuzumab. A domicilio buone condizioni generali. La PET eseguita ha mostrato comparsa di ipercaptazione del tracciante a carico del processo spinoso dell'arco posteriore in particolare a destra di L3, di sospetto significato patologico; captano maggiormente le note localizzazioni a bacino e femore sinistro. Si decide quindi di effettuare in data odierna la prevista somministrazione con Trastuzumab/Pertuzumab.

Dal 14.09.2020 al 18.09.2020 radioterapia su L3 per una dose erogata di 20 Gy in 5 frazioni; in data 14.09 flash di RT su lesioni in ala iliaca dx e femore dx, per una dose di 8 Gy in singola seduta. 15.10.20 Ricovero per riattivazione di trattamento con Densoumab 120 mg sc (ogni 28 giorni).

25.11.2020 Ricovero per rivalutazione clinico -strumentale e prosecuzione terapie oncologiche: Durante l'esecuzione di PET TB gli oncologi curanti venivano contattati dai colleghi radiologi nucleari per immagini polmonari sospette per infezione da SARS - CoV2. Contattata la DMS, la paziente veniva ricoverata in area di accertamento. Veniva eseguito tampone RF per SARS - CoV2 in data 25/11/2020 che risultava negativo.
Inoltre riscontrata positività alle IgG anti-SARS-Cov-2, indicative di pregressa infezione. Durante la degenza la paziente rimaneva asintomatica, senza segni o sintomi compatibili con infezione da SARS-CoV-2, apiretica, eupnoica in AA. In accordo con i colleghi oncologi curanti, in data 27.11.2020, veniva proseguito trattamento sistemico con Pertuzumab/Trastuzumab e somministrazione di Denosumab.
Prosegue presso domicilio terapia con Trastuzumab-Pertuzumab (ultima somministrazione 17.02.21 e Denosumab (ultima dose di in data 07.03.21).

11.03.2021 Ricovero per rivalutazione clinico strumentale di malattia ed eventuale prosecuzione di trattamento. La PET FDG mostrava la comparsa di nuova lesione captante in ala iliaca destra; pertanto, discusso collegialmente il caso, alla luce dell'oligoprogressione di malattia, si concordava per trattamento radiante a livello della nuova sede di malattia e prosecuzione di terapia sistemica in corso con Trastuzumab-Pertuzumab e ricalcificante con Denosumab (ultima dose in data 07.03.21, prossima dose in data 04.04.21).

Dal 15.03.21 ha eseguito ritrattamento su lesione dell'ala iliaca destra, dose totale 25 Gy in 5 frazioni.
Proseguita terapia sistemica c/o altro centro (ultima somministrazione con Pertuzumab/Trastuzumab il 08.05, con Denosumab il 22.11).

13.05.21 rivalutazione clinico-strumentale con PET con FDG: quadro stabile.

17.12.21 rivalutazione clinico-strumentale (PET con FDG, RM encefalo + rachide in toto): quadro stabile.

14.09.2021 ricovero per rivalutazione clinico-strumentale e somministrazione Denosumab.

17.12.21 PET-FDG: È stata effettuata valutazione comparata con la precedente indagine del 14/09/2021. Rispetto al precedente controllo sono ora lievemente più evidenti per intensità di captazione le note lesioni localizzate alla porzione anteriore dell'ala iliaca di sinistra, all'ala iliaca di destra e al collo femorale di sinistra. Si evidenzia comparsa di patologica captazione del radiofarmaco in corrispondenza dell'arco laterale di sinistra e di destra di L3 con area di focale accumulo a livello del canale midollare, compatibile con localizzazione di malattia neoplastica. Si osserva ulteriore piccola area di focale ipercaptazione a livello del canale midollare all'altezza di D12, anch'essa sospetta. Nei restanti distretti corporei esaminati non si osservano aree di alterata distribuzione del radiofarmaco da riferire a lesioni neoplastiche caratterizzate da aumentato metabolismo glucidico.

17.12.21 Consulenza radioterapica: paziente in discrete condizioni generali, sintomatica per algie a livello dorso-lombare. In considerazione della sintomatologia e del quadro PET si propone ritrattamento radiante su L3 ed RT su D12, per una dose totale prevista di 20Gy in 5 frazioni.

Dal 20.12.21 al 24.12.21 Radioterapia sintomatica su tratto vertebrale D12-L1 e L3, per una dose prevista di 20 Gy in 5 frazioni.
Completa regressione delle algie. Riferisce a partire dalla seconda seduta nausea e vomito G2, per cui ha assunto Zofran 1 volta al giorno con beneficio. Oggi dopo ultima somministrazione di Zofran, comparsa di prurito diffuso agli arti superiori ed inferiori per cui ha assunto
antistaminico, con beneficio.

05.01.- 06.06.2022 Trattamento con TDM-1 (eseguiti VIII cicli). 14.03.2022 PET TB risposta metabolica al trattamento.
Per dolore addominale e stipsi eseguiva 26.05.22 TC addome-pelvi smdc: presenza di multipli secondarismi ossei, le maggiori a carico delle ale iliache e del collo femorale di sinistra.
27.05.22 TC encefalo-torace-addome cmdc: Conferma delle lesioni ossee. Non refertate lesioni sospette per altri secondarismi.

06.06.22 PET TB: risposta metabolica al trattamento in atto.
Si decide di sospendere terapia in atto con TDM-1 per tossicità neurologica riportata (neuropatia arti inferiori).

Dal 08.07.2022 al 05.01.2023 9 cicli di trattamento con Trastuzumab Deruxtecan (Enhertu)

13.09.2022 PET con FDG: assenza di captazione del tracciante in corrispondenza delle note sedi di malattia.

05.01.2023 Ricovero in Oncologia per ristadiazione con PET FDG e prosecuzione del trattamento con trastuzumab Deruxtecan (previsto X ciclo)
Estensione e parametro di malattia NED (osso in risposta completa) / PET FDG
Programma terapeutico:
Terapia con Trastuzumab Deruxtecan 5.mg/kg con rivalutazione ogni 3 mesi. 

Dal 05.01.2023  al 22.06.2023 8 cicli di trattamento con Trastuzumab Deruxtecan (Enhertu)